Al Consiglio regionale della Sardegna

PROCEDURA APERTA INFORMATIZZATA PER LA FORNITURA E INSTALLAZIONE DEL SISTEMA INTEGRATO DI VOTAZIONE ELETTRONICA E DI AMPLIFICAZIONE DELL’AULA CONSILIARE DEL CONSIGLIO REGIONALE DELLA SARDEGNA E SUCCESSIVA ASSISTENZA TECNICA E MANUTENZIONE PER TRENTASEI MESI. 
CIG: 9225095538 – CUP: G29I22000470002

Allegato 1.A - Domanda di partecipazione
Schema dichiarazione unica

AVVERTENZE
Le dichiarazioni che seguono devono essere rese dal concorrente secondo le indicazioni contenute nel Disciplinare di gara.
Per il concorrente di nazionalità italiana o appartenente ad altro Stato membro della UE, le dichiarazioni dovranno essere sottoscritte nelle forme stabilite dall’art. 38 D.P.R. 445/2000.
Per il concorrente appartenente ad uno Stato extra UE, le dichiarazioni dovranno essere rese a titolo di unica dichiarazione, da effettuarsi dinanzi ad un’autorità giudiziaria o amministrativa competente, un notaio o un organismo professionale qualificato.
Si rammenta che:
il rilascio di dichiarazioni mendaci, la formazione di atti falsi o il loro uso nei casi previsti dal D.P.R. 445/2000 è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia;
l'esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso;
l’omessa dichiarazione e le fattispecie di cui ai precedenti punti a) e b) costituiscono causa d’esclusione dalla partecipazione a gare per ogni tipo di appalto.
In ordine alla veridicità delle dichiarazioni, il Consiglio regionale della Sardegna si riserva di procedere a verifiche d’ufficio, anche a campione.

IL PRESENTE DOCUMENTO DEVE ESSERE FIRMATO DIGITALMENTE DAL LEGALE RAPPRESENTANTE A PENA DI ESCLUSIONE E DEVE ESSERE ACCOMPAGNATO DALLA COPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ (IN CORSO DI VALIDITÀ) DEL DICHIARANTE

DITTA PARTECIPANTE	
Il sottoscritto
nome e cognome     data di nascita:     luogo di nascita:      codice fiscale:      
domiciliato per la carica presso la sede sociale appresso indicata
In qualità di:
	Presidente
	Amministratore
	Procuratore
	altro (specificare)      
e legale rappresentante della
ragione sociale:     con sede in:      codice fiscale:     partita IVA:      telefono:     fax:     e-mail:      PEC      
ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la scrivente Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata, sotto la propria responsabilità
DICHIARA

1)	di partecipare alla gara in qualità di:
	impresa singola
	consorzio stabile
	consorzio tra imprese artigiane
	consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro
	GEIE
	capogruppo del RTI/consorzio ordinario di concorrenti costituito da (compilare i successivi campi capogruppo e mandante)
	mandante del RTI/consorzio ordinario di concorrenti costituito da (compilare i successivi campi capogruppo e mandante)
•	(capogruppo)      
•	(mandante)      
•	(mandante)      
•	(mandante)      
2)	di non partecipare alla medesima gara in altra forma singola o associata, né come ausiliaria per altro concorrente;
3)	di accettare il patto di integrità allegato alla documentazione di gara; 
4)	
 Dichiara i dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza e qualifica) dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del codice degli appalti, compresi i soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara
ovvero
 Indica la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta:      

COMPONENTI DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE (Presidente, Amministratore Delegato e Consiglieri) 
Nominativo	     Luogo e data di nascita	Residenza 	Codice fiscale	Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				

INSTITORI E PROCURATORI (OVE PREVISTI)
Nominativo	     Luogo e data di nascita	Residenza 	Codice fiscale	     Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				

COLLEGIO SINDACALE (sindaci effettivi e supplenti)
Nominativo	     Luogo e data di nascita	Residenza 	Codice fiscale	Qualific	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				

COMPONENTI ORGANISMO DI VIGILANZA (OVE PREVISTO)
Nominativo	     Luogo e data di nascita	Residenza 	Codice fiscale	Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				

SOCIO DI MAGGIORANZA O SOCIO UNICO (nelle sole società di capitali o cooperative di numero pari o inferiori a 4 o nelle società con socio unico)***
 Nominativo	     Luogo e data di nascita	Residenza 	Codice fiscale	Qualifica	     	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				

DIRETTORE TECNICO (ove previsto)
Nominativo	     Luogo e data di nascita	Residenza 	Codice fiscale	Qualifica	
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				
	Nato a                    il				

5)	che nel libro soci di questa Impresa figurano i soci sotto elencati, titolari delle azioni/quote di capitale riportate a fianco di ciascuno di essi:
              %
             %
             %
             %
             %
             %
             %
__________________
totale                 100 %
6)	che l’offerta rimarrà valida per un tempo non inferiore a 180 giorni dal termine fissato per la presentazione dell’offerta;
7)	che questa Impresa ha versato il contributo a favore della Autorità Nazionale Anticorruzione (ANAC), comprovato dalla ricevuta di versamento allegata alla presente dichiarazione;
8)	che questa Impresa ha versato una cauzione provvisoria pari a € __________ corredata dall’impegno di un fideiussore a rilasciare la garanzia fideiussoria per l’esecuzione del relativo contratto, ed è comprovata dal/i documento/i allegato/i alla presente dichiarazione,
e che tale importo è:
 pari al 2% dell’importo complessivo del lotto per cui si partecipa,
ovvero 
 pari allo       dell’importo complessivo della gara. 
In questo secondo caso, per avere diritto alla riduzione dell’importo cauzionale, specificare quale/i documento/i si allega/no, in conformità alle disposizioni di cui all’art. 93 del D.Lgs. n. 50/2016, secondo quanto specificato nel Disciplinare di gara:      ;
9)	[in caso di R.T.I., Consorzio o gruppo] che le imprese partecipanti al R.T.I., Consorzio o Gruppo eseguiranno i seguenti servizi/forniture:

Impresa	Servizi	%	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	
     	     	     	

10)		che il RTI o il Consorzio sono già costituiti, come si evince dalla copia autentica allegata;
ovvero
	che è già stata individuata l’Impresa a cui, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza, ovvero l’Impresa che sarà designata quale referente responsabile del Consorzio e che vi è l’impegno ad uniformarsi alla disciplina prevista dall’art. 48, comma 8, del D.Lgs. 50/2016, come si evince dalla Dichiarazione (o dichiarazione congiunta) allegata.
11)	[in caso Consorzio stabile] che il Consorzio stabile partecipa per le seguenti consorziate:
___________________________________________________
12)	[in caso di avvalimento] di allegare la documentazione prevista nell’apposito paragrafo del disciplinare “Avvalimento”;
13)	che questa Impresa è in possesso dei seguenti requisiti di idoneità richiesti dal Disciplinare di gara:
-	Iscrizione nel registro tenuto dalla Camera di commercio industria, artigianato e agricoltura oppure nel registro delle commissioni provinciali per l’artigianato per attività coerenti con quelle oggetto della presente procedura di gara;
14)	  che questa Impresa è in possesso dei requisiti di idoneità tecnico professionale necessari per la corretta esecuzione delle prestazioni oggetto dell’appalto, di cui all’art. 26, comma 1, lettera a), punto 2, del D.Lgs. n. 81/2008 e s.m.i.; 
15)	che questa Impresa è in possesso dei requisiti di idoneità tecnico professionale di seguito indicati:
a) 	è dotata dell’abilitazione all’attività di installazione di impianti e avere un responsabile tecnico, in possesso dei requisiti tecnico - professionali previsti dall' art. 4 del Decreto n. 37 del 22/01/2008, preposto allo svolgimento dell'attività impiantistica;
b)	ha realizzato con buon esito, nel triennio antecedente l'indizione della gara, almeno la/le seguente/i fornitura/e (almeno una) di sistemi di votazione elettronica per la pubblica amministrazione/ente pubblico/ente privato, di un importo pari ad almeno 200.000,00 euro (IVA esclusa), senza che il relativo contratto sia stato risolto per inadempienza o siano state mosse gravi contestazioni e penali:

ANNO	COMMITTENTE	OGGETTO CONTRATTO	IMPORTO CONTRATTO	

				

16)	i soggetti di cui all’articolo 80, comma 3 del Codice sono i seguenti nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza etc.) dei soggetti, ovvero indica la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta;
17)	che questa impresa non ha tentato di influenzare indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di ottenere informazioni riservate a fini di proprio vantaggio oppure abbia fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione, ovvero abbia omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione (art. 80, comma 5, lettera c-bis); 
18)	che questa impresa non ha dimostrato significative o persistenti carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili; su tali circostanze la stazione appaltante motiva anche con riferimento al tempo trascorso dalla violazione e alla gravità della stessa (art. 80, comma 5, lettera c-ter);
19)	che questa impresa non ha commesso grave inadempimento nei confronti di uno o più subappaltatori, riconosciuto o accertato con sentenza passata in giudicato (art. 80, comma 5, lettera c-quater);
20)	che questa impresa non ha presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere (art. 80, comma 5, lettera f-bis);
21)	che questa impresa non è iscritta nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti (art. 80, comma 5, lettera f-ter);
22)	che con riferimento alla presente procedura non ha in corso e non intende attuare intese e/o pratiche restrittive della concorrenza e del mercato vietate ai sensi della normativa applicabile, ivi inclusi gli artt. 101 e seguenti del TFUE (ex art. 81 e seguenti del Trattato CE) e gli artt. 2 e seguenti della Legge 287/1990;
23)	che quest’impresa ha esaminato, con diligenza ed in modo adeguato, le prescrizioni tecniche fornite dalla Stazione appaltante, nonché ha preso conoscenza di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione del corrispettivo, sulle condizioni contrattuali e sull’esecuzione del servizio, ha giudicato le attività realizzabili, gli elaborati tecnici adeguati ed il prezzo remunerativo e tale da consentire il ribasso offerto;
24)	la remuneratività dell’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione l’impresa ha preso atto e tenuto conto:
a)	delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi/fornitura;
b)	di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione del servizio, sia sulla determinazione della propria offerta;
25)	che accetta, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione gara;
26)	di aver preso visione delle condizioni di esecuzione dell’appalto, di accettarle e di impegnarsi ad osservarle in ogni parte e che si impegna ad eseguire il servizio nei modi e nei termini stabiliti nel disciplinare e comunque nella documentazione ad esso allegata;
27)	di aver preso piena conoscenza e di accettare quanto previsto nel bando, nel disciplinare di gara, in tutti i suoi allegati e nei chiarimenti di gara;
28)	(per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia): che si impegna ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;
29)	di essere informata, che ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati, che i dati forniti dai concorrenti verranno raccolti e trattati per verificare la sussistenza dei requisiti richiesti dalla legge ai fini della partecipazione alla gara e, in particolare, ai fini della verifica delle capacità amministrative e tecnico-economiche di tali soggetti, nonché ai fini dell’aggiudicazione, in adempimento di precisi obblighi di legge derivanti dalla normativa in materia di appalti e contrattualistica pubblica e di aver ricevuto l’informativa sul trattamento dei dati personali di cui all’Allegato 1.C; 
30)	
□ di autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia dell’offerta presentata e di documenti attinenti le giustificazioni dei prezzi eventualmente chieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperti da segreto tecnico/commerciale, indicando la seguente motivazione:

□	di non autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia dell’offerta presentata e di documenti attinenti le giustificazioni dei prezzi eventualmente chieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperti da segreto tecnico/commerciale, indicando la seguente motivazione:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ulteriori indicazioni necessarie all’effettuazione degli accertamenti relativi alle singole cause di esclusione.

Ufficio/sede dell’Agenzia delle Entrate competente per territorio:
Ufficio di ________________________________, città __________________________________, Prov. _____, via _________________________, n. _____, CAP _______ tel. ________________, e-mail ________________________________, PEC ___________________________________.

Ufficio della Provincia competente per la certificazione di cui alla legge 68/1999:
Provincia di _________________________, Ufficio _________________________________, con sede in ___________________________, via _________________________________, n. _____, CAP _______________, tel. ___________________________, fax _______________________, e-mail _________________________________, PEC __________________________________.

QUADRO A – DATI POSIZIONI CONTRIBUTIVE – Allegato da compilare 

A.1 RAGIONE/DENOMINAZIONE SOCIALE
     
A.2 CCNL APPLICATO
     
A.3 DIMENSIONE AZIENDALE
N. dipendenti     

A.4 DATI INAIL
Codice ditta      
PAT sede legale impresa      

A.5 DATI INPS
matricola azienda     
codice sede INPS     

QUADRO B – INFORMAZIONI INTEGRATIVE per i Consorzi di cui all’art. 45, comma 2, lett. b) e c) del D. Lgs. n. 50/2016 e s.m. – Allegato da compilare se del caso
	B.1 NUMERO IMPRESE SOCIE:      
	
	B.2 TOTALE ADDETTI IMPRESE CONSORZIATE          
	
	B.3 IMPRESA AFFIDATARIA
-	Ragione sociale      
-	Sede sociale      
-	Legale rappresentante      
-	Partita IVA      
-	Iscrizione CCIAA      
-	Nel caso di cooperativa, iscrizione Albo nazionale cooperative
	     
	B.4 DATI RELATIVI ALL' IMPRESA AFFIDATARIA
	-	Totale dipendenti     
-	Posizioni previdenziali: INPS      	INAIL     

Sanzioni penali – richiamo
Art. 76 del D.P.R. 445/00 (comma 1)
Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
Quanto dichiarato dal concorrente italiano ai sensi del D.P.R. 445/00, dovrà essere reso a titolo di unica “dichiarazione solenne”, (come tale da effettuarsi dinanzi ad un’autorità giudiziaria o amministrativa competente, un notaio, o un organismo professionale qualificato) da parte dei concorrenti appartenente al altro Stato membro della CEE.
 ____________________________
(luogo) (data)
_____________________________

(sottoscrizione)